انواع دیسک کمر؛ علائم، تشخیص و درمان

فتق دیسک ستون فقرات هنگامی شکل می گیرد که دیسک بین مهره ای (بالشتک نرم قرار گرفته بین دو مهره) از محدوده طبیعی خود خارج شده و به سمت بیرون رانده می شود. پزشکان برای توصیف شدت و نوع این جابجایی که در تصویربرداری MRI قابل مشاهده است، از اصطلاحات تخصصی متعددی بهره می گیرند؛ از جمله بیرون زدگی دیسک (protrusion)، اکستروژن دیسک (extrusion) و جدا شدگی یا سکستراسیون دیسک (sequestration).

طبقه بندی فتق به ویژگی های دو لایه اصلی دیسک وابسته است: آنولوس فیبروزوس (حلقه فیبری یا پوشش سخت بیرونی دیسک) و نوکلئوس پولپوزوس (هسته ژله مانند مرکزی دیسک). در بیرون زدگی دیسک (protrusion)، آنولوس دست نخورده باقی مانده و یک کیسه برآمده تشکیل می شود که به اعصاب فشار می آورد. اکستروژن به دلیل پارگی در حلقه محافظ، اغلب با التهاب نیز همراه است، در حالی که سکستراسیون شامل قطعه ای جدا شده و آزاد از بافت دیسک می شود.

در این مقاله توضیح داده می شود که چگونه یک دیسک می تواند برآمده شود اما سلامت ساختاری خود را حفظ کند، یا چگونه هسته آن می تواند از طریق پارگی در آنولوس به بیرون نشت کند. همچنین روش های تشخیص و درمان بیرون زدگی دیسک و سایر اشکال فتق شرح داده می شود.

بیرون زدگی دیسک (Disc Protrusion)

در این نوع از فتق، دیسک ستون فقرات و رباط های اطراف آن سالم و دست نخورده می مانند، اما یک برآمدگی یا کیسه به سمت خارج شکل می گیرد که قادر است به ریشه های عصبی فشار وارد کند. از منظر فنی، قطر دور ترین لبه این برآمدگی از پهنای پایه آن در محل اتصال به دیسک کوچک تر است.

این وضعیت ممکن است بدون تغییر باقی بماند، اما احتمال پیشرفت آن به یکی از دو نوع شدید تر فتق نیز وجود دارد. هدف از درمان در این مرحله، کاهش حجم برآمدگی ای است که به درون کانال نخاعی نفوذ کرده است.

بیرون زدگی دیسک در مقابل فتق

بیرون زدگی دیسک خود یکی از انواع فتق دیسک به شمار می رود، همانند اکستروژن و سکستراسیون. این آسیب های معروف به «لغزش دیسک» بیشتر در ستون فقرات کمری رخ می دهند، اما بروز آن ها در ناحیه گردنی (ستون فقرات گردنی) یا قسمت میانی پشت (ستون فقرات سینه ای) نیز ممکن است. کمردرد یکی از شایع ترین شکایات پزشکی است و آمار ها نشان می دهد ۶۰ تا ۸۰ درصد از افراد در مقطعی از عمر خود آن را تجربه می کنند.

اکستروژن دیسک (Disc Extrusion)

این نوع فتق زمانی پدید می آید که هسته دیسک از طریق یک نقطه ضعیف یا پارگی در آنولوس به خارج رانده می شود، با این تفاوت که مواد نرم بیرون زده همچنان به جرم اصلی دیسک متصل باقی می مانند.

بدن شما این مواد هسته را به عنوان یک عنصر بیگانه شناسایی می کند و در واکنش به آن، یک پاسخ ایمنی فعال می شود که التهاب ایجاد می کند. این فرآیند می تواند درد و تورم موضعی را تشدید کند.

مشابه بیرون زدگی، اکستروژن نیز ممکن است در همان وضعیت تثبیت شود، اما پیشرفت آن به مرحله بعدی، یعنی سکستراسیون، کاملاً محتمل است.

آیا بیرون زدگی دیسک خود به خود بهبود می یابد؟

پاسخ قطعی به این پرسش وجود ندارد، اما شواهد نشان می دهد که بهبودی خود به خودی در بسیاری از موارد ممکن است. بیرون زدگی ها و اکستروژن های دیسک می توانند بدون مداخله جراحی و تنها با مدیریت درد و فیزیوتراپی بهبود یابند. متخصصان مراقبت های بهداشتی معمولاً پیش از هر تصمیمی درباره جراحی، رویکرد های غیر جراحی (محافظه کارانه) را حداقل به مدت شش هفته امتحان می کنند. نرخ برطرف شدن خود به خودی برای انواع مختلف فتق به این شرح گزارش شده است:

• برآمدگی های دیسک (Bulging discs): ۱۳٪
• بیرون زدگی های دیسک (Protruding discs): ۴۱٪
• اکستروژن های دیسک (Extruding discs): ۷۰٪
• دیسک های جدا شده یا سکستر (Sequestered discs): ۹۶٪

شواهدی تا حدودی متناقض وجود دارد که نشان می دهد هر چه فتق در کوتاه مدت شدید تر باشد، احتمال بازجذب و بهبودی کامل آن بیشتر است.

جدا شدگی دیسک (Disc Sequestration)

در جدا شدگی یا سکستراسیون دیسک، بخشی از دیسک نه فقط به بیرون رانده می شود، بلکه به طور کامل از جرم اصلی دیسک جدا شده و به صورت قطعه ای آزاد (free fragment) در می آید.

این قطعه آزاد می تواند جابجا شده و ریشه های عصبی نخاعی را تحریک کند (حرکت آن معمولاً به سمت بالا، پایین یا جانبین است)، اما پیش بینی دقیق محل استقرار نهایی آن یا شدت آسیب ایجاد شده امکان پذیر نیست. هر گونه علائمی که ظاهر شود، مستقیماً به موقعیت این قطعه بستگی دارد. این علائم معمولاً در یک اندام بروز می کنند؛ یک دست در فتق ناحیه گردنی، یا یک پا در فتق ناحیه کمری.

همانند اکستروژن، در سکستراسیون هم سیستم ایمنی بدن به مواد هسته واکنش نشان داده و التهاب در ناحیه مربوطه ایجاد می شود.

یادداشت اصطلاح شناختی: اصطلاح «پارگی دیسک» (Ruptured disc) از منظر پزشکی پذیرفته شده نیست و تصویری اشتباه از یک رویداد آسیبی ناگهانی القا می کند که در واقع رخ نداده است. واژه فنی دقیق، «جابجایی مواد دیسک» است.

علائم فتق

درد مشخص ترین و بارز ترین ویژگی فتق دیسک است. هر سه نوع فتق ظرفیت ایجاد درد و سایر علائم را دارند.

محل قرارگیری دیسک تعیین می کند که بیرون زدگی به همان اندازه یک اکستروژن یا سکستراسیون می تواند با اعصاب نخاعی در تماس قرار گیرد. شدت درد و نوع علائم به نحوه آسیب دیدگی اعصاب بستگی دارد و می تواند نشانه ای باشد که وضعیت دیسک در حال تشدید است.

فتق می تواند با فشار بر طناب نخاعی یا اعصاب، موجب رادیکولوپاتی (radiculopathy) شود که همان مجموعه علائم عصبی عضلانی رایج در فتق دیسک است. بسته به محل آسیب، این علائم می توانند شامل موارد زیر باشند:

با این حال، وجود فتق دیسک بدون هیچ علامتی امری رایج است. یک بررسی جامع روی ۳۳ مطالعه نشان داد که ۳۷ درصد از افراد ۲۰ ساله ممکن است فتق دیسک بدون علامت داشته باشند و این رقم با افزایش سن به طور چشمگیری بالا می رود؛ تا جایی که در افراد ۸۰ ساله به ۹۶ درصد می رسد.

چه کسانی در معرض خطر هستند؟

فتق دیسک ستون فقرات از عوامل متعددی ناشی می شود که ریشه در ژنتیک و محیط زندگی دارند. عوامل خطر ساز شناخته شده به این شرح هستند:

• افزایش سن
• جنسیت: فتق دیسک کمری در مردان بین ۲۰ تا ۲۹ سال بیشتر دیده می شود، در حالی که فتق دیسک گردنی در زنان در تمامی گروه های سنی شیوع بالاتری نسبت به مردان دارد.
• تغییرات ژنتیکی
• مشاغل فیزیکی سنگین شامل بلند کردن اجسام، خم شدن مکرر و حمل بار
• سبک زندگی کم تحرک و فعالیت بدنی ناکافی
• چاقی و اضافه وزن
• سیگار کشیدن، که می تواند روند بیماری های دژنراتیو ستون فقرات را تسریع کند

تشخیص

اصطلاحات بالینی مربوط به مشکلات دیسک بر پایه اندازه گیری های دقیق و شکل مواد جابجا شده تعریف می شوند. برخی این دو اصطلاح را به جای یکدیگر به کار می برند، اما از منظر بالینی تمایز مشخصی بین برآمدگی دیسک (bulging disc) و فتق دیسک (herniated disc) وجود دارد:

• فتق کمتر از ۲۵ درصد از کل محیط دیسک را درگیر می کند.
• برآمدگی دیسک بیشتر از ۲۵ درصد از کل محیط دیسک را در بر می گیرد.

برآمدگی ها معمولاً از مرز های طبیعی دیسک سالم (اغلب ۳ میلی متر یا کمتر) فراتر نمی روند و در مقایسه با فتق ها، علائم کمتری ایجاد می کنند.

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) معمولاً ابزار اصلی در ارزیابی دیسک های ستون فقرات است، اما تفسیر نتایج آن بدون در نظر گرفتن تصویر بالینی بیمار کافی نیست.

یافته های غیر قطعی

از آنجا که تخریب دیسک بخشی طبیعی از فرآیند پیری است، یافتن ناهنجاری های دیسکی در تصاویر MRI امری معمول به شمار می رود. این موضوع تشخیص را پیچیده می کند، زیرا یافته های جزئی ممکن است از نظر بالینی اهمیتی نداشته باشند، اما بیمار را به سمت درمان های تهاجمی یا پر هزینه ای سوق دهند که واقعاً ضرورتی ندارند.

برای نمونه، ممکن است فردی از کمردرد شکایت داشته باشد و همزمان در MRI او یک ناهنجاری دیسکی هم مشاهده شود، اما این دو الزاماً به هم مرتبط نیستند. فرض گرفتن چنین ارتباطی بدون بررسی دقیق می تواند به نتایج درمانی ضعیف منجر شود.

یک پزشک با تجربه می تواند کمک کند تعیین شود که آیا ناهنجاری دیسکی مشاهده شده در MRI واقعاً علت علائم شما است یا خیر. در موارد مبهم، درخواست یک نظر پزشکی دوم می تواند راهگشا باشد.

نکته مهم دیگر این است که نوع خاص مشکل دیسک در تصویر MRI لزوماً پروتکل درمانی را مشخص نمی کند. پزشک باید نتایج تصویربرداری را با شکایت اصلی شما و یافته های معاینه فیزیکی تطبیق دهد. هر گاه این سه منبع اطلاعاتی به یک نتیجه مشترک اشاره نکنند، احتمال موفقیت درمان کاهش می یابد.

درمان فتق دیسک

بیشتر درد های ناحیه کمر ظرف چهار تا شش هفته خود به خود برطرف می شوند، حتی بدون دریافت درمان خاص. جالب آنجاست که شواهد نشان می دهد هر چه آسیب دیسک شدید تر باشد، بهبودی خود به خود سریع تر اتفاق می افتد. این پدیده احتمالاً به این دلیل است که بدن مواد نشت کرده هسته را جذب می کند و به این ترتیب فشار یا تحریک عصبی کاهش می یابد.

رویکرد درمانی برای انواع فتق دیسک عمدتاً محافظه کارانه است و گزینه های زیر را در بر می گیرد:

• دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID ها) مانند ایبوپروفن برای کاهش التهاب
• مسکن های موضعی برای کنترل اسپاسم های عضلانی
• ورزش و حرکات کششی: استراحت مطلق در کمردرد به ندرت توصیه می شود، چرا که خطر تحلیل رفتن عضلات را در پی دارد. برنامه فیزیوتراپی هدفمند، از جمله تمرین هایی موسوم به آموزش کنترل حرکتی (motor control training)، می تواند نقش مؤثری در بهبود داشته باشد.
• درمان های طبیعی مانند تکنیک های آرام سازی (ریلکسیشن)
• تزریقات مسدود کننده درد (بی حس کننده ها یا کورتیکواستروئید ها) در محل منشأ درد
• دستگاه های تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS)

رویکرد های مکمل و جایگزین نظیر طب سوزنی یا طب سنتی آیورودا نیز در شمار گزینه های موجود هستند.

جراحی معمولاً آخرین گزینه ای است که در صورت شکست روش های محافظه کارانه، ضعف عضلانی قابل توجه ناشی از آسیب عصبی، یا به خطر افتادن عملکرد های حرکتی مطرح می شود.

یکی از عوارض جدی مرتبط با فتق ناحیه کمری، سندرم دم اسب (cauda equina syndrome) است که یک اورژانس پزشکی محسوب می شود و نیاز به اقدام فوری دارد. این سندرم می تواند علاوه بر علائم معمول فتق، با اختلال در عملکرد مثانه یا روده و بی حسی در اطراف ناحیه مقعدی همراه باشد.

آیا فتق دیسک نیاز به جراحی دارد؟

در بسیاری از موارد، فتق دیسک بدون نیاز به جراحی قابل درمان است. یکی از رویکرد های نوین، بهره گیری از ظرفیت های خود سیستم ایمنی بدن است. از آنجا که سیستم ایمنی از ابتدای تولد هرگز در معرض سلول های نوکلئوس پولپوزوس (هسته دیسک) قرار نگرفته، به محض خروج این سلول ها در جریان فتق، التهاب ایجاد می شود. آموزش کنترل حرکتی با هدف تعدیل شدت پاسخ ایمنی طراحی شده تا بهبودی خود به خودی را تقویت کند، هر چند برای روشن شدن کامل مکانیسم های این فرآیند، تحقیقات بیشتری ضرورت دارد.